Schlätters sykdom (osteokondropati av tibial tuberositet) - aseptisk nekrose av tibial tuberøsitet, som er forbundet med sin skade i perioden med intensiv skjelettutvikling.
Tibialbenet er benet i tibia, hvis øvre kant forbinder med lårbenet, danner kneleddet, og nedre kant - med ramus, som går inn i medialanken. I den øvre delen av tibia er tuberositet lokalisert - sonen som quadriceps senespiralen er festet til.
Hos barn har alle rørformede bein vekstpunkter - beinene i beinene med brusk. Takket være disse sonene, kan bein vokse i lengde. Tibial tuberosity er et av punktene for ossification. Hos barn med resten av beinet blir det spaltet løst og lett skadet, noe som fører til osteokondropati - svekket levering av næringsstoffer til beinvev og aseptisk nekrose (død) av tuberøsitet.
Denne tilstanden ble beskrevet i 1906 av lege Osgood-Schlätter. Det utvikler seg hos ungdom i alderen 10-18 år. Kan påvirke ett eller begge bena. Når de vokser, blir krysset mellom tuberøsiteten og hoveddelen av tibia sterk, så Schlatters sykdom forekommer ikke hos voksne.
Årsaken til Osgood-Shlyatter-sykdommen er skade på tuberøsiteten og kjernen i tibia i perioden med aktiv vekst av skjelettet. Patologi kan forårsake direkte skade på kneledd - forstuinger og revet leddbånd, brudd, dislokasjoner. Men oftere skjer det på grunn av kronisk mikrotrauma under intensiv trening.
Sport som oftest utfordrer Schlätters sykdom hos ungdommer inkluderer hockey, fotball, fekting, sykling, volleyball, basketball, vektløfting, gymnastikk, bryting, akrobatikk, ski, kunstskøyter og så videre.
Schlätter sykdom er diagnostisert hos 15-20% av barna som er involvert i idrett. Forekomsten blant ungdom som ikke opplever betydelig fysisk anstrengelse er 3-5%. Sannsynligheten for utvikling av sykdommen er ikke avhengig av kjønn. Men gutter kommer over ham oftere på grunn av at de aktivt deltar i sportsseksjoner.
Schlätters sykdom hos barn utvikler seg som følger. Stressbelastning på triceps senen som oppstår ved å hoppe, klemme eller skader overføres til tibias umodne tuberøsitet. Som følge av dette blir blodtilførselen og ernæringen forstyrret, noe som forårsaker nekroseområder som fører til brudd.
På grunn av spenningen i senen, kan tuberøsitetsfragmentene ikke kombineres med hoveddelen av benet. Som et resultat oppstår patologiske beinvekst, ødem og betennelse i dette området - de viktigste manifestasjonene av Schlätter's sykdom.
Symptomer på Osgood-Shlatter sykdom dukker opp gradvis. Først er det en liten smerte i kneet når den er bøyd, hekker, går på trappene. Når patologien utvikler seg eller etter intens belastning, øker ubehagelige opplevelser, legges andre tegn til dem.
Symptomer på Schlätters sykdom i manifestasjonsstadiet:
Styrken av smerten kan variere fra mindre til veldig sterk. Osgood-Shlatter sykdom er preget av et kronisk kurs: i løpet av 2 år blir eksacerbasjoner som varer fra 2 uker til 2-3 måneder, erstattet av perioder med remisjon.
Diagnosen av Osgood-Shlatter sykdom er basert på:
Under medisinsk historie finner legen ut hva som bekymrer pasienten når de første symptomene oppstod, om det var skader på ekstremiteter, og så videre. Ved undersøkelse av kneet oppdages hevelsen, og på palpasjon av tuberøsitetsregionen, ømhet og tett elastisk hevelse, gjennom hvilken fremspringet føles.
Hovedinstrumentet er radiografi. Den utføres i frem- og sideprojeksjoner. Det anbefales å følge det radiologiske bildet i dynamikken.
Side røntgen av en knute Felles av en tenåring med Shlatters sykdom
Røntgen i Schlätters sykdom hos barn viser:
En annen metode for diagnostisering av Schlätters sykdom er radioisotopskanning. Dens essens består i innføring i pasientens kropp av et radioaktivt stoff - isotoper som er trygge for helse og gir svake stråler. Etter at stoffet er fordelt i vevet, vurderes strålingsnivået og det oppdages patologiske områder.
I tillegg kan slike metoder for instrumentell diagnostikk som ultralyd, MR eller CT i kneleddet, samt densitometri, en røntgenmetode for å bestemme bein tetthet, benyttes.
Laboratorietester for Schlatters sykdom utføres for å eliminere den infeksiøse karakteren av den inflammatoriske prosessen. De inkluderer:
Sykdommen er forskjellig fra leddgikt, brudd, syfilis, osteomyelitt, kreft, tuberkulose.
Hvordan behandles Schlatters sykdom bestemmes av den ortopediske kirurgen. Valg av taktikk avhenger av pasientens tilstand og dynamikken i den patologiske prosessen. Pass på at terapeutisk tiltak er å begrense fysisk anstrengelse. Noen ganger krever det et helt unntak fra fysisk aktivitet i den akutte perioden.
Under alvorlige forhold anbefales det å immobilisere lemmen ved å bruke en gips mansjett. Hvis smerten er svak, er det nødvendig å fikse skjøten med et bandasje eller elastisk bandasje.
Bandasje for å fikse kneledd av en person med Schlatters sykdom
Det tradisjonelle behandlingsprogrammet for Osgood-Shlatter sykdom inkluderer:
Farmakologisk terapi er basert på bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som har en smertestillende effekt. Blant dem - ibuprofen, nimesulid og andre. Barn er foreskrevet i korte kurs. I tillegg kan kulde påføres kneet for å redusere smerte.
Fysioterapi er rettet mot å forbedre blodsirkulasjonen og ernæringen av vev av den berørte ledd, gjenopprette bein, redusere betennelse og ubehagelige opplevelser. Schlätter sykdom hos ungdom innebærer bruk av slike teknikker som:
Fysioterapi inkluderer å strekke lårmusklene og utviklingen av hamstringene. Dette reduserer belastningen på felleszonen av tuberøsitet og sener i lårmusklene.
Behandling av Schlätters sykdom, hvis symptomer er merket med betydelig alvorlighetsgrad, kan være kirurgisk. Essensen av operasjonen består i fjerning av tuberositetsfoci som har gjennomgått nekrose, og dens etterfølgende sammensmelting med tibialbenet ved hjelp av et transplantat.
Kirurgisk behandling av Schlätters sykdom utføres hos barn over 14 år med ineffektiviteten til konservativ terapi. Etter operasjonen er det gitt en kur til fysioterapi for å øke hastigheten på gjenopprettelsen av normal lemfunksjon.
Behandling av Schlätters sykdom hos ungdom i hjemmet med folkemidlene, som for eksempel oljekompresser, er ineffektiv. Men de kan brukes som en adjuvant terapi etter samråd med legen.
Schlätters sykdom hos barn har en gunstig prognose. Med forbehold for doktors anbefalinger, i de fleste tilfeller, går det til slutt på skjelettutviklingen - 17-19 år.
Mulige effekter av Osgood-Shlatter sykdom:
I sjeldne tilfeller, i alvorlig patologi, oppstår en deformitet av kneleddet, og osteoartrose oppstår, en sykdom som er ledsaget av en lesjon av bruskvev. En person opplever smerte når det støttes av et lem.
For å redusere sannsynligheten for bivirkninger i Schlätters sykdom, under og etter behandlingsforløpet, bør pasienten unngå aktiviteter som involverer hopping, huk, løp og eventuell belastning på knærne. Den beste sporten er svømming.
Har hæren i sykdommen Osgood-Shlyattera? I følge regulatoriske dokumenter er denne patologien ikke et grunnlag for å erklære en rekruttering som er uegnet til militærtjeneste. Et unntak kan være tilfeller av alvorlig funksjonsfeil i knæleddet, forårsaket av osteokondropati av tibial tuberosity.
Forebygging av Osgood-Shlyaters sykdom består i å kontrollere intensiteten av idrettsaktiviteter i perioden med aktiv vekst av barnet, unngår skader og straks søker medisinsk hjelp dersom smerte i kneleddet opptrer.
Osgood-Shlyatter sykdom er osteokondropati på grunn av flere mikrotrauma av patellar-ligamentet i tilknytning til tibial tuberositet, utvikler seg vanligvis i alderen 10-15 år.
Osgood-Shlatter sykdom oppstår i ungdomsår, oftere hos gutter, forekommer bilateral lesjon hos 1/4 av pasientene [1-3]. Aldersgruppen er avhengig av kjønn, siden senteret til forening fusjonerer med hverandre i ulike aldre, gutter har en topp på 10-15 år, jenter - 8-12 år [4].
Mekanismen er ikke fullt ut forstått, men traksjon antas å være basert på traksjon osteochondritis sekundær til flere mikrotrauma av tibial tuberosity. Kutt av quadriceps, overført til patellar-ligamentet, forårsaker en delvis avulsjonseffekt på den fremre overflaten av tibial tuberositeten.
Klinisk manifesteres sykdommen av smerte og hevelse i tibial tuberositet, forverret av fysisk aktivitet.
I tidlig akutt fase manifesteres bløtvevsødem ved tap av klare grenser av patellar-ligamentet. For diagnosen i denne perioden er det nødvendig med en passende historie og klinisk bilde.
Etter 3-4 uker fra sykdommens begynnelse dannes fragmentering i tibial tuberositet.
Den isolerte "fragmenteringen" av apophyse er ikke Osgood - Shlatter sykdom, siden det kan godt være forårsaket av tilstedeværelse av et sekundært sentrum av ossifikasjon.
Ultralydundersøkelse av patellar-ligamentet gjør det mulig å visualisere endringer som ligner dem som finnes i røntgen-, databehandlet eller magnetisk resonansbilder. Ultralyd av manifestasjoner av Osgood-Schlatter sykdom inkluderer [3]:
MR er en mer sensitiv og spesifikk metode for undersøkelse og lar deg visualisere:
Behandling er vanligvis konservativ og inkluderer hvile eller redusert aktivitet, øvelser for quadriceps muskelen og styrke hamstringen. Spontant løst når du lukker en vekstplate. I sjeldne tilfeller, kirurgisk utskjæring av bein og / eller brusk.
Først beskrevet av Boston ortopedisk kirurg Robert B. Osgood (1873-1956) og sveitsisk kirurg Carl Schlatter (1864-1934)
I dette røntgenbildet av knæleddet i lateralprojeksjonen, blir forskyvningen av benfragmentet av tibial tuberositet fremover visualisert på grunn av den ødeleggende prosess (rød pil). Skyggen av patellarets eget ligament er noe sløret. De gjenværende strukturene endres ikke. Bildekvalitet og stivhet er gode.
VIKTIG Å VITE! Fortune-telleren Nina: "Pengene vil alltid være i overflod hvis de legges under puten." Les mer >>
Konklusjon: Radiologiske tegn på osteokondropati av tibial tuberositet, ligamentitt av patellar egen ligament.
Et annet navn på osteokondropati av tibial tuberosity er Schlatters sykdom (Osgood). Ofte påvirker gutter i perioden med intensiv vekst, spesielt idrettsutøvere, på grunn av hyppigere skade på knærområdet. Forekomsten av patologi er i gjennomsnitt 200 tilfeller per 10 000 barn.
Blant hovedklager er følgende:
Taktikk for å administrere en pasient med denne patologien inkluderer de samme punktene som for andre osteokondropatier: immobilisering, bruk av en ortose, en sparsom behandling, fysioterapi, kalsium og vitamin D-preparater. Ved tilstrekkelig behandling gjenopprettes det innen ett år eller to.
Osteokondropati av tibial tuberositet (Osgood-Schlatter sykdom) er en patologi av skjelettsystemet, som er basert på ødeleggelsen av tibialvoksssonen med utvikling av kneleddskondros. Sykdommen ble først beskrevet av amerikanske forskere Osgood og Schlätter (Schlatter) i 1903.
Det absolutte flertallet av tilfellene ble registrert blant tenåringsgutter i alderen 11-17 år involvert i idrett. Jenter, så vel som voksne, er svært sjeldne.
Osteokondropati av tibial tuberositet oppstår uten tilsynelatende grunn. Det antas at genetisk bestemte strukturelle egenskaper i bein og brusk vev spiller en rolle i dannelsen. Predisponerende faktorer inkluderer:
Alle disse effektene øker sannsynligheten for Schlätters sykdom, men garanterer ikke utseendet. Det er situasjoner hvor et barn, utsatt for flere predisponerende faktorer, unngikk utviklingen av patologi. Samtidig oppsto symptomene hos barn som ikke har en negativ effekt på knærne.
Osgood-Schlatter sykdom manifesterer seg med en rekke spesifikke symptomer:
Radiologiske tegn på patologi er implisitte og ikke-spesifikke. Diagnosen er komplisert ved tilstedeværelsen av et stort antall varianter av endring av apophysis, som kan forekomme på forskjellige måter, selv på lemmer av en person.
Ved evaluering av røntgenbildet orienterer legen forskjellen i graden av hevelse i brusk og dens størrelse i det resulterende bildet. Resultatene fra laboratoriestudier presenterer ikke-spesifikke symptomer på betennelse: en økning i ESR, moderat leukocytose, et skifte til venstre formel (en økning i prosentandelen av unge former for nøytrofiler i blodet).
Schlätters sykdom hos ungdom diagnostiseres på grunnlag av et kompleks av studier: røntgenstråler, laboratorietester, anamnese, kliniske manifestasjoner og klager.
Den aktuelle sykdommen skal differensieres fra kondomalakia av patellaen. De viktigste forskjellene i disse prosessene er vist i tabellen:
Osgood-Shlatter sykdom er ikke en vanlig patologi. Til tross for det merkelige navnet, er sykdommen ikke livstruende. Siden denne subtypen av osteokondropati oftest utvikles hos ungdom, vil informasjonen nedenfor være nyttig både for unge idrettsutøvere og deres foreldre.
Osgood-Shlyattera sykdom utvikler seg som følge av regelmessig intens belastning på quadriceps. Siden tibia hos unge idrettsutøvere ennå ikke er tilstrekkelig utviklet, faller hele belastningen på ledbåndene. Som et resultat blir tilførselen av næringsstoffer til tibial tuberositeten forstyrret, noe som til slutt fører til nekrose. Etter å ha diagnostisert Osgood-Shlatter-sykdommen, bør du ikke bekymre deg for at barnet har en vanskelig behandling og forlater sin vanlige livsstil. Noen osteopater kaller denne sykdommen bare en patologisk tilstand, og ifølge den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, juvenile osteokondrose. I svært sjeldne tilfeller er Schlatters sykdom også diagnostisert hos voksne idrettsutøvere. Den patologiske tilstanden utvikler seg som en bivirkning av ignorerte knærskader som opprettholdes i ungdomsårene.
Schlätters sykdom er en av de vanligste årsakene til knæledds smerte hos eldre skolebarn og ungdom. Juvenile osteokondrose kan vises:
Patologi er ikke funnet i alle barn. Faktorer som påvirker økt risiko for utvikling av ungdoms osteokondrose:
Profesjonell trening i tunge og friidrett, hyppige spill av fotball og basketball kan provosere mikrotraumatisk tibialtrauma.
Hvis et barn er veldig aktiv i å løpe, hoppe eller hakke, deretter i løpet av puberteten, vil han kunne se utseendet av smerte i kneleddene. Med utseendet av smertefulle symptomer, anbefaler leger at de reduserer fysisk aktivitet betydelig. Ved bruk av kontaktsporter anbefales det å unngå direkte kollisjoner og faller på knærne.
Statistisk sett er menn mer sannsynlig å lide av ungdoms osteokondrose.
Dette skyldes at gutter er engasjert i mer aggressiv sport. Jenter er også utsatt for sykdommen, men siden de er lettere, overfører de belastninger til den underutviklede bein lettere.
Jenter i alderen 11-12 og gutter i alderen 13-15 er i fare.
Symptomer på Schlatters sykdom forekommer oftest i perioder med aktiv vekst, særlig under puberteten.
På røntgenfotografiet kan en nyformet struktur ses i tetthet og størrelse som ligner en popliteal ligament.
Den offisielle klassifiseringen definerer ikke en klar deling av patologi i faser. Dette skyldes at Schlätters sykdom kan utvikle seg plutselig som følge av skade. Men hvis juvenil osteokondrose utviklet seg gradvis, skiller legene betinget tre stadier av sykdommen. Hvis pasienten føler seg alvorlig smerte i området med popliteal-leddene og underbenet, men det er ingen unormaliteter på røntgenstrålen, blir det første (første) stadium av sykdommen satt. Hvis rødhet, hevelse og sensasjon av "lumbago" legges til den smertefulle følelsen i popliteal sonen, så blir den andre fasen av juvenil osteochondrose satt. I tredje fase vises en smertefull klump rett under kneet. I sjeldne tilfeller er det brudd på normal funksjon av leddet.
Heldigvis, med riktig behandling, varer symptomene på Osgood-Shlatter sykdom ikke lenger enn flere måneder. Pasienter som ikke ønsker å forlate idretten, kan lide av forverringer opp til det øyeblikket når tibia ikke utvikler seg fullt ut (vanligvis skjer dette innen 22 år).
For å gjøre en diagnose er det nok for terapeuten å undersøke og stille spørsmål til pasienten. Men for å utelukke tilstedeværelse av komplikasjoner eller comorbiditeter, foreskriver legen ytterligere diagnostiske tester:
Røntgenstråler vil tillate deg å ta et klart bilde av fragmenteringen av tibial tuberositet, samt å bestemme nøyaktig størrelse og plassering av svulsten fra beinvev.
Ultralyd brukes sjelden til å diagnostisere Schlätters sykdom. Imidlertid kan bare ultralydbølger vise ekkogeniteten til svulsten. Tetninger viser vanligvis tilstedeværelse av betennelse.
Resultatene av disse undersøkelsene er mest informative, men prosedyrene selv er ganske dyre og lenge utført. Derfor, hvis det ikke er mistanke om komplikasjoner, er foreskrevet ultralyd eller radiografi.
Umiddelbart etter diagnosen vil pasienten bli bedt om å trekke seg fra sport i minst 5-6 uker. For å forhindre komplikasjoner er fysisk rehabilitering foreskrevet. På offentlige sykehus kalles slike øvelser treningsterapi. Hvis det ikke er rehabilitologer i byen, kan du, i samråd med behandlende lege, selvstendig utføre øvelser rettet mot:
Hevelse og smerte anbefales å fjernes med iskompresser. Hvis sykdommen ble diagnostisert etter at popliteal klumpen dukket opp, må du ha en spesiell elastisk bandasje eller bandasje på daglig basis.
Hvis smerten er for akutt (dette skjer ofte når juvenil osteokondrose utvikles som følge av skade), foreskriver legen smertestillende midler: Ibuprofen, Acetaminophen. I tillegg er Lidocaine injeksjoner laget, elektroforese og magnetisk terapi utføres. I sjeldne tilfeller, hvis tilbakefallet ble diagnostisert hos eldre, utføres kirurgisk excision av neoplasma. Imidlertid er kirurgi ikke indikert uten tidligere konservativ behandling.
Før hver treningsøkt, vær sikker på å gjøre strekkøvelser.
For å forhindre utvikling av juvenil osteokondrose, er det nødvendig å overvåke belastningen på quadriceps. De som allerede hadde knærskader, burde unngå å arbeide "på grensen av deres styrke". Treningsintensiteten må økes veldig jevnt. Hvis du opplever ubehagelige symptomer, må du straks slutte å trene.
Pass på å kjøpe en ny sportssko, umiddelbart etter på den gamle er det tegn på slitasje. Slitte sko reduserer balansen og stabiliteten til utøveren. Følgelig øker risikoen for skade på kneet.
Schlätters sykdom er oftest diagnostisert hos ungdom som er engasjert i profesjonell sport. Diagnose betyr ikke slutten på en sports karriere. Fysioterapi, ordentlig hvile og fysioterapi vil raskt komme tilbake til systemet.
klinikk:
Klager av smerte i høyre kneledd, som dukket opp med starten på treningen i fotballdelen. Objektivt: liten lameness når man går; På forsiden av den øvre tredjedel av beinet bestemmes lokalt ødem, palpasjon av tibial tuberosity-regionen er smertefullt.
Beamforskning:
På radiografien til høyre kneledd i sidevinkelen er fragmentering av tibial tuberositeten notert; Konturene av fragmentene er fuzzy, noen av dem er flyttet opp og fremover.
konklusjon:
Osteochondropathy tuberosity av høyre tibia.
Endelig diagnose:
Osteokondropati av tuberøsitet av høyre tibia (Osgood - Shlatter disease).
Verifikasjon: Ekspertvurdering
Differensiell diagnose:
Data levert av:
Zhuravlev Yu.Yu., radiolog, Samara.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Høyeste kategori, 24 år.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: elev
Forfatterens kvalifikasjoner: Den høyeste kategorien, opplevelsen av 27 år
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: ingen kvalifikasjoner, bare vet at alle sykdommer er fra feil oppførsel)
Forfatterens kvalifikasjoner: elev
Forfatterens kvalifikasjoner: elev
Forfatterens kvalifikasjoner: elev
Forfatterens kvalifikasjoner: elev
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Den syke
Gi meg beskjed om hvordan du skal være. bedre via e-post ^ [email protected]
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: undervisning
Forfatterens kvalifikasjoner: Den syke
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Mor syk
Forfatterens kvalifikasjoner: Radiolog av den høyeste kategorien 16 års erfaring Kravchenko Vladislav Gennadievich
Forfatterens kvalifikasjoner: Radiolog av den høyeste kategorien 16 års erfaring Kravchenko Vladislav Gennadievich
Forfatterens kvalifikasjoner: en student
Forfatterens kvalifikasjoner: 10. klasse student
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Syk gutt som er behandlet på Pigannovskoy sykehus.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: basketballspiller
Forfatterens kvalifikasjoner: Håndballspiller
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Høyeste kategori radiolog
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Studentens mor
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.
Forfatterens kvalifikasjoner: Forfatteren nektet å angi hans kvalifikasjoner, erfaring og arbeidserfaring. Han vil sannsynligvis ikke være ansvarlig for sin mening. Menighetskompetanse er tvilsom.