Hvordan manifesteres trombocytopenisk purpura og behandles hos et barn?

Trombocytopenisk purpura hos barn er en av de vanligste årsakene til økt blødning i pediatrisk praksis. I 85% av tilfellene, hvis dette symptomet er tilstede, er denne diagnosen relevant. Det antyder en trombocellefeil - hovedcellene som bidrar til å stoppe blødningen. De første nevnene av symptomene på sykdommen går tilbake til tider med Hippokrates. Men bare i 1735 av Verlgof ble det utpekt til en uavhengig patologi (derfor er Verlhof sykdom ansett som det nominelle navnet).

årsaker

Idiopatisk trombocytopenisk purpura hos barn er assosiert med immunmekanismer for blodplateskader som forskere oppdaget for flere tiår siden.

Tidligere var årsakene til denne tilstanden ikke kjent, derfor ble sykdommen gitt idiopatisk status (i en bokstavelig oversettelse - "ukjent årsak"). For tiden er dette begrepet erstattet av immune purpura.

Virkningen av de provokerende faktorene fører til dannelsen av immunglobuliner (antistoffer) rettet mot cellemembranene i blodplatene som de er festet til. Som et resultat oppstår deres for tidlig død. Samtidig observeres aktiv gjengivelse av blodplaterforekomere (megakaryocytter) i beinmargen, men hastigheten på denne prosessen er mye lavere enn ødeleggelseshastigheten.

De hyppigste faktorene som fremkaller utviklingen av trombocytopeni hos barn er virusinfeksjoner - meslinger, rubella, influensa, kyllingpok og andre. Dette skyldes at virale partikler fungerer som en hapten som settes inn i cellemembranen. Som et resultat forandrer seg antigenene og blir fremmede. Mot dem, henholdsvis, og mot blodplater, produseres antistoffer som skader celler. På samme måte utvikles immunforstyrrelser når vaksiner administreres dersom kontraindikasjoner ikke er tatt i betraktning (primært luftveisinfeksjoner hos barn ved vaksinering). Noen medisinske stoffer er også i stand til å integrere i blodplate membranen, provoserer ødeleggelsen. I denne forbindelse er det behov for spesiell forsiktighet ved utnevnelse av narkotika som:

• paracetamol
• aspirin
• ampicillin
• Antikonvulsive midler (antikonvulsive midler).

Foreldre bør vite at under behandlingen med disse midlene, er det nødvendig å inspisere hud og slimhinner i barnet hver dag for mulige petechiale (punkt) blødninger.

Nyfødte kan også utvikle purpura. Årsaken til det er at antistoffer penetreres fra moren. De kan skade barnets blodplater, hvor antigenene er 50% identiske med farenes. Derfor var de fremmede for moderorganismen, noe som førte til immunstimulering.

Avhengig av egenskapene til de resulterende antistoffene, kan hemorragisk purpura hos barn være av 4 hovedklasser:

1. Alloimmune er purpuraen til nyfødte, hvor den skadelige effekten utvises av antistoffene til moren som har kommet inn i blodet av barnet og av purpuraen etter blodtransfusjonen (antistoffer dannes til donorplater)
2. Isoimmune - egne antistoffer mot egne uendrede blodplater
3. Heteroimmune - viral og medikamenttype (antistoffer dannes først etter at virus- eller medikamentmolekylet er kombinert med blodplatemembranen, i fravær av disse faktorene blir immunforsvaret ikke aktivert)
4. Autoimmune - selvantistoffer mot modifiserte blodplanteantigener.

Purpura hos barn er delt av egenskapene til strømmen til akutt og kronisk. Grensen mellom dem er tidsintervallet på seks måneder. Hvis laboratoriet og kliniske tegn forsvinner helt etter 6 måneder eller mindre, så er det akutt purpura. Alle andre alternativer er knyttet til det kroniske kurset. Det kan ofte gjentas, sjelden gjentakende og kontinuerlig. Det siste alternativet er det vanskeligste.

symptomer

I 90% av tilfellene har trombocytopenisk purpura hos barn en akutt start forbundet med virusinfeksjon. Under slike omstendigheter oppstår en uavhengig gjenoppretting og normalisering av blodplatenivået vanligvis i 1-3-6 måneder. Det forklares av gradvis (ofte sakte) fjerning av de tilsvarende antistoffene fra etter kur av den forårsakende infeksjonen. Noen barn kan imidlertid ha en kroniseringsprosess. Å forutse dette er umulig.

Det viktigste symptomet på purpura er utseendet på blødninger på huden og slimhinnene. Deres størrelse kan være forskjellig - fra små punkt til store flekker som blåmerker. De vises selv ved den minste berøring. De kan vises spontant (uten forbindelse med en ekstern faktor) hvis antall blodplater er mindre enn 50 tusen. Når nivået av disse blodcellene er mindre enn 30 000, er det risiko for liv på grunn av muligheten for blødning i hjernen (denne risikoen er 1-2%). Dens største sannsynlighet hos pasienter med følgende faktorer:

1. Blødning i slimhinner
2. Øyeblødning - sclera eller retina
3. Generell hudutslett
4. Bruk av aspirin eller andre salicylater
5. Tilstedeværelsen av traumatisk hodeskade i historien.

Utslett på huden og slimhinner med trombocytopenisk purpura har karakteristiske trekk:

• Ulike form
• Ulike nyanser av blåmerker
• Asymmetri.

I tillegg til hudsymtomer på hemorragisk syndrom manifestert:

1. Utilstrekkelig alvorlig blødning etter tannutvinning
2. Spontan utslipp av blod fra nesen
3. Ofte blødende tannkjøtt
4. Utseendet av blod i urinen
5. Rikelig og langvarig menstruasjon i jenter.

Diagnostisk søk

Diagnosen av trombocytopenisk purpura er fastsatt ved utelukkelse når det ikke er mulig å etablere en annen årsak til økt blødning og redusert antall blodplater basert på undersøkelsesresultater. Hvis du mistenker denne sykdommen, anbefales det spesifikke tester og tester:

• Bestemmelse av nivået av blodplater i blodet (diagnostisk nivå - mindre enn 150 tusen) og retikulocytter (kjennetegnet ved en økt mengde som reflekterer kompensasjonsreaksjonen av benmargen)
• Klem og mansjettprøver som bestemmer økt ømhet i blodårene
• Punktering av beinmargen og studiet av dets cellulære sammensetning (økt antall megakaryocytter, hvorfra de dannet blodplater senere). Denne studien, til tross for dens invasivitet, er obligatorisk, fordi unngår diagnostiske feil som fører til urimelig terapi
• Studie av den mikroskopiske strukturen av blodplater i neste slekt for å ekskludere arvelige anomalier
• Bestemmelsen av tiden hvor blodpropper, samt konsentrasjonen av koagulasjonsfaktorer i blodet.

behandling

Behandling av trombocytopenisk purpura hos barn skal utføres bare på sykehus. Barn med mistenkt diagnose bør følge sengestøtten. Dette vil forhindre forekomst av mikrotraumas og redusere risikoen for blødning. Så snart antallet blodplater i blodet begynner å øke, kan diettene utvides.

Kosttilskudd er den andre retningen i behandling. Hvis et barn får kortikosteroider, må protein- og kaliumnivået økes i kosten. Maten bør være pureed og ikke varm. Det bør forbrukes i små porsjoner. Mengden væske du drikker øker. Hvis purpura av nyfødte har utviklet seg, er amming begrenset, siden morsmelk inneholder "farlige" antistoffer. Amming er tillatt når blodplateantallet nærmer seg normalt.

Drogerapi er ikke gitt til alle pasienter. Det er kun indikert for barn med økt risiko for blødning i de indre organene. Hvis det ikke er blødning, anbefales aktiv overvåkning. Ved utseendet på de minste kliniske tegnene som indikerer hemorragisk syndrom (blødning), bør legemiddelbehandling påbegynnes. Det er basert på utnevnelse av kortikosteroider. De har en kompleks terapeutisk effekt:

• blokkere dannelsen av antistoffer
• øke blodplateproduksjonen i beinmargen
• forstyrre assosiasjonen av antistoffer med antigener.

Med ineffektiviteten av stoffbehandling og høy risiko for intracerebral blødning, er den eneste behandlingsmetoden nødkirurgisk fjerning av milten. Men det er nødvendig å veie graden av operasjonell risiko forbundet med blødningsforstyrrelser. Derfor, før operasjonen, er en 3-dagers kurs av kortikosteroider foreskrevet.

Symptomatisk terapi er indisert for barn med purpura:

1. øke styrken i vaskulærveggen
2. inhibitorer av fibrinolytisk destruksjon av blodpropper
3. vitamin C
4. hemostatisk svamp.

Et barn som har hatt trombocytopenisk purpura, bør observeres av en hematolog i 5 år, og i mangel av utvinning, for livet. Disse barna bør følge visse anbefalinger som reduserer risikoen for tilbakefall eller ny sykdom:

• På nivå med blodplater bør mindre enn 100 000 sportsaktiviteter stoppes
• Eddik og dets produkter er ikke tillatt i matrisen (eddiksyre reduserer blodplateaggregering)
• under forkjølelse og feber, kan du ikke ta aspirin og andre salicylater
• fra fysioterapi er forbudt UHF og UFO
• klimaet kan ikke endres i 5 år
• På nivå av blodplater mindre enn 100 000, er intramuskulære injeksjoner forbudt
• Det er forbudt å være i direkte sollys og i solariumet.

Trombocytopenisk purpura

Trombocytopenisk purpura er en type hemorragisk diatese, preget av mangel på røde blodplater - blodplater, ofte forårsaket av immunmekanismer. Tegn på trombocytopenisk purpura er spontane, flere, polymorfe blødninger i huden og slimhinnene, samt nasal, gingival, uterus og andre blødninger. Hvis man mistenker trombocytopenisk purpura, vurderes anamnese og kliniske data, generelle blodtall, koagulogram, ELISA, blodspredningsmikroskopi, beinmargepunktur. For terapeutiske formål foreskrives pasienter kortikosteroid, hemostatiske stoffer, cytostatisk terapi, splenektomi utføres.

Trombocytopenisk purpura

Trombocytopenisk purpura (Verlgofs sykdom, godartet trombocytopeni) er en hematologisk patologi som preges av en kvantitativ mangel på blodplater i blodet, ledsaget av en tendens til blødning, utvikling av hemorragisk syndrom. I trombocytopenisk purpura faller nivået av blodplater i perifert blod betydelig under den fysiologiske en - 150x10 9 / l med et normalt eller svakt økt antall megakaryocytter i benmargen. Hyppigheten av forekomst av trombocytopenisk purpura er rangert først blant annet hemorragisk diatese. Sykdommen manifesterer seg vanligvis i barndommen (med topp i tidlig og førskoleperiode). Hos ungdom og voksne oppdages patologi 2-3 ganger hyppigere blant kvinner.

Ved klassifisering av trombocytopenisk purpura er det tatt hensyn til dets etiologiske, patogenetiske og kliniske egenskaper. Det finnes flere alternativer - idiopatisk (Verlgofs sykdom), iso-, trans-, hetero- og autoimmun trombocytopenisk purpura, symptomkompleks Verlgof (symptomatisk trombocytopeni).

Med strømmen avskiller akutte, kroniske og tilbakevendende former. Den akutte formen er mer typisk for barn, varer opptil 6 måneder med normalisering av nivået av blodplater i blodet, har ingen tilbakefall. Den kroniske formen varer mer enn 6 måneder, er vanlig hos voksne pasienter; tilbakevendende - har et syklisk kurs med gjentakelser av episoder av trombocytopeni etter normalisering av blodplatenivåer.

Årsaker til trombocytopenisk purpura

I 45% av tilfellene oppstår idiopatisk trombocytopenisk purpura, utvikler seg spontant, uten tilsynelatende grunn. I 40% av tilfellene av trombocytopeni, forløper ulike smittsomme sykdommer (virale eller bakterielle) ca. 2-3 uker før det foregår. I de fleste tilfeller er disse infeksjoner i øvre luftveier av ikke-spesifikk genese, i 20% av dem er spesifikke (kyllingpoks, meslinger, rubella, kusma, infeksiøs mononukleose, kikhoste). Trombocytopenisk purpura kan komplisere løpet av malaria, tyfusfeber, leishmaniasis, septisk endokarditt. Noen ganger forekommer trombocytopenisk purpura på bakgrunn av immunisering - aktiv (vaksinasjon) eller passiv (administrering av y-globulin). Trombocytopenisk purpura kan utløses ved å ta medisiner (barbiturater, østrogener, arsen, kvikksølv), langvarig eksponering for røntgenstråler (radioaktive isotoper), omfattende kirurgi, traumer, overdreven insolasjon. Det er familiens tilfeller av sykdommen.

De fleste varianter av trombocytopenisk purpura er av immune natur og er forbundet med produksjon av anti-blodplateantistoffer (IgG). Dannelsen av immunkomplekser på overflaten av blodplater fører til rask ødeleggelse av blodplater, noe som reduserer deres forventede levetid til flere timer i stedet for 7-10 dager under normale forhold.

Den isoimmune formen av trombocytopenisk purpura kan skyldes innføring av "fremmede" blodplater i blodet etter gjentatt transfusjoner av blod eller blodplatemasse, samt den antigeniske inkompatibiliteten av blodplater av mor og foster. Den heteroimmune form utvikles når den antigeniske strukturen av blodplater er skadet av forskjellige midler (virus, legemidler). Den autoimmune varianten av trombocytopenisk purpura skyldes utseendet av antistoffer mot sine egne uendrede antigener av blodplater og er vanligvis kombinert med andre sykdommer av samme opprinnelse (SLE, autoimmun hemolytisk anemi). Utviklingen av transimmun trombocytopeni hos nyfødte utløses av antitrombotiske autoantistoffer som går gjennom moderkrekken med trombocytopenisk purpura.

Mangelen på blodplater i trombocytopenisk purpura kan være forbundet med funksjonell skade på megakaryocytter, et brudd på prosessen med scoring av røde blodplater. For eksempel er Verlgof-symptomkomplekset forårsaket av ineffektiviteten til hemopoiesis ved anemi (B12-defekt aplastisk), akutt og kronisk leukemi, systemiske sykdommer i hematopoietiske organer (retikulose), benmargsmetastaser av maligne tumorer.

Når trombocytopenisk purpura oppstår, er det et brudd på dannelsen av tromboplastin og serotonin, en reduksjon av kontraktilitet og en økning i permillabiliteten av kapillærveggene. Forlengelsen av blødningstid, forstyrrelse av prosesser med trombusdannelse og tilbaketrekning av blodpropp er forbundet med dette. Ved hemorragiske eksacerbasjoner reduseres antall blodplater ned til enkeltceller i preparatet, i remisjonstiden gjenopprettes det til et nivå under normen.

Symptomer på trombocytopenisk purpura

Trombocytopenisk purpura er klinisk manifestert når blodplateantallet faller under 50x10 9 / l, vanligvis 2-3 uker etter eksponering for den etiologiske faktoren. Blødning i petechial-spotted (blåmerke) -typen er karakteristisk. Hos pasienter med trombocytopenisk purpura, opptrer smertefri flere blødninger under huden, inn i slimhinnene (den "tørre" versjonen) og også blødningen (den "våte" versjonen). De utvikler seg spontant (ofte om natten), og deres alvorlighetsgrad svarer ikke til styrken av den traumatiske effekten.

Blødningsutslett er polymorfe (fra mindre petechiae og økymose til store blåmerker og blåmerker) og polychromiske (fra lyse lilla blå til lysegulgrønn, avhengig av utseende). Ofte forekommer blødninger på fremre overflaten av stammen og ekstremiteter, sjelden i ansikt og nakke. Blødninger er også bestemt på munnhinnen i mandlene, myk og hard gane, konjunktiv og retina, trommehinde, i fettvev, parenkymale organer og hjernehinnehemmer.

Pathognomonic intensiv blødning - nasal og gingival, blødning etter fjerning av tenner og tonsillektomi. Hemoptysis, blodig oppkast og diaré, kan blod i urinen vises. Hos kvinner, uterine blødninger i form av menorrhagia og metrorrhagia, samt ovulatory blødning i bukhulen med symptomer på ektopisk graviditet, vanligvis seire. Umiddelbart før menstruasjon, opptrer hudhemoragiske elementer, nese og andre blødninger. Kroppstemperaturen forblir normal, mulig takykardi. Trombocytopenisk purpura har moderat splenomegali. Når kraftig blødning utvikler anemi av indre organer, hyperplasi av det røde benmarg og megakaryocytter.

Legemiddelformen manifesterer kort tid etter å ha tatt stoffet, varer fra 1 uke til 3 måneder med spontan utvinning. Strålingstrombocytopenisk purpura karakteriseres av alvorlig hemorragisk diatese ved overgang av benmarg til hypo- og aplastisk tilstand. Infantil form (hos barn under 2 år) har en akutt start, alvorlig, ofte kronisk, og markert trombocytopeni (9 / l).

Under trombocytopenisk purpura oppdages perioder med hemorragisk krise, klinisk og klinisk hematologisk remisjon. I hemorragiske kriser utsettes blødning og laboratorieendringer, blødninger oppstår ikke under klinisk remisjon mot trombocytopeni. Med fullstendig remisjon er det ingen blødning og laboratorieendringer. Akutt post-hemorragisk anemi er observert med trombocytopenisk purpura med stort blodtap og kronisk jernmangelanemi med langvarig kronisk form.

Den mest forferdelige komplikasjonen - blødning i hjernen utvikler seg plutselig og utvikler seg raskt, ledsaget av svimmelhet, hodepine, oppkast, anfall, nevrologiske lidelser.

Diagnose av trombocytopenisk purpura

Diagnosen av trombocytopenisk purpura er etablert av en hematolog ved å ta hensyn til kursets historie, karakteristika og resultatene av laboratorieundersøkelser (klinisk analyse av blod og urin, koagulogram, ELISA, mikroskopi av blodutsprøytninger, beinmargepunktur).

En kraftig reduksjon i antall blodplater i blodet (9 / l), en økning i blødningstiden (> 30 min), protrombintid og APTT, en reduksjon i graden eller fraværet av koagulering, indikerer trombocytopenisk purpura. Antall leukocytter er vanligvis innenfor det normale området, anemi oppstår med signifikant blodtap. På høyden av en hemorragisk krise, oppdages positive endoteleksempler (klype, turniquet, injeksjoner). I blodet er smøring bestemt av økningen i størrelse og reduksjon i granularitet av blodplater. Røde eller benmargepreparater viser et normalt eller økt antall megakaryocytter, tilstedeværelsen av umodne former, ligering av blodplater i små punkter. Den autoimmune karakteren av purpura er bekreftet av tilstedeværelsen av anti-blodplateantistoffer i blodet.

Trombocytopenisk purpura er differensiert fra aplastiske eller infiltrative prosesser av benmarg, akutt leukemi, trombocytopati, SLE, hemofili, hemorragisk vaskulitt, hypo- og dysfibrinogenemi, juvenil uterinblødning.

Behandling og prognose av trombocytopenisk purpura

Med trombocytopenisk purpura med isolert trombocytopeni (blodplater> 50x10 9 / l) uten hemorragisk syndrom, utføres ikke behandling; Med moderat trombocytopeni (30-50 x10 9 / l), indikeres medikamentbehandling i tilfelle økt blødningsrisiko (arteriell hypertensjon, magesår og 12 duodenalt sår). Når nivået av blodplater 9 / l behandling utføres uten ytterligere bevis på et sykehus.

Blødning stoppes ved innføring av hemostatiske legemidler, topisk påført hemostatisk svamp. For å inneholde immunreaksjoner og redusere vaskulær permeabilitet, foreskrives kortikosteroider i en lavere dose; hyperimmune globuliner. Med stort blodtap er transfusjoner av plasma og vasket røde blodlegemer mulig. Infusjoner av blodplatemasse i trombocytopenisk purpura er ikke vist.

Hos pasienter med kronisk form med tilbakefall av kraftig blødning og blødninger i vitale organer, utføres splenektomi. Kanskje utnevnelsen av immunosuppressive midler (cytostatika). Behandling av trombocytopenisk purpura, om nødvendig, bør kombineres med terapi av den underliggende sykdommen.

I de fleste tilfeller er prognosen for trombocytopenisk purpura meget gunstig, full gjenoppretting er mulig i 75% av tilfellene (hos barn - i 90%). Komplikasjoner (f.eks. Hemorragisk slag) observeres i det akutte stadiet, og danner en risiko for død. Trombocytopenisk purpura krever konstant overvåking av en hematolog, utelukker legemidler som påvirker aggregategenskapene til blodplater (acetylsalisylsyre, koffein, barbiturater), matallergene, forsiktighet utvises når vaksinering av barn, isolasjon er begrenset.

Trombocytopeni hos barn

Samara State Medical University (SamSMU, KMI)

Utdanningsnivå - Spesialist
1993-1999

Russisk medisinsk akademi for høyere utdanning

Hvert barns ømme forårsaker ekte angst i kjærlige foreldre. Og hvis dette ikke er vanlig kulde? Hyppige blødninger og ulike blødninger er et alvorlig problem. I de fleste tilfeller er de forårsaket av manifestasjoner av trombocytopenisk purpura - en utilstrekkelig immunrespons av kroppen til egne blodplater.

Essensen av patologi

Trombocytopenisk purpura (Verlgof sykdom) indikerer mangel på blodplater som er ansvarlig for blodpropp. Barnets kropp oppfatter blodplater som fremmede agenter og eliminerer dem ved å koble til immunsystemet. Tap av blodplater forstyrrer blodpropp og bidrar til blødning. Blodkarene blir tynnere og taper elastisitet. En lignende tilstand forårsaker:

• blødninger (fra mindre punkt til store hematomer);
• iskemiske vaskulære lesjoner (dannet blodpropper forstyrrer blodstrømmen i hjernen og indre organer).

Sykdommen kan være:

• akutt (varer fra en måned til seks måneder, slutter vanligvis med utvinning);
• kronisk (fortsetter mer enn et halvt år, eksacerbasjoner alternerer med tilbakekallelser).

Med mindre pauser mellom tilbakekallelser, er dette en kontinuerlig gjentakende form av sykdommen. I samsvar med fremdriftsmekanismer er det flere typer trombocytopenisk purpura:

1. Autoimmun - En konsekvens av en annen patologi, kombinert med lesjoner av immunsystemet (hemolytisk anemi, lupus erythematosus);
2. Neonatal - Resultatet av inngangen av de tilsvarende antistoffene til moren i fostrets kropp under fosterutvikling;
3. Alloimmune - på grunn av inkompatibiliteten til moren og fosteret på blodplateantigener;
4. Heteroimmune - utvikler seg med strukturelle endringer i blodplater forårsaket av eksponering for et virus eller andres antigen.
5. Idiopatisk - forekommer for uforklarlige grunner;
6. Symptomatisk (ikke-immun) - observert hos enkelte sykdommer (infeksjoner, anemi, leukemi).

Årsaker til trombocytopenisk purpura

Lilla har ingen genetiske "bindinger", det er en kjøpt sykdom. Patologi kan forårsake:

• traumer;
• operativ intervensjon;
• infeksjon;
• tar visse medisiner
• gjennomføre disse eller andre forebyggende vaksinasjoner.

Hyppigere utvikler trombocytopenisk purpura hos barn mot bakgrunnen av eksisterende sykdommer (endokarditt, malaria) eller etter lidelse (influensa, kyllingpoks, meslinger, kikhoste). Saker av sykdommen etter anti-influensavaksinasjon.

Det er en rekke faktorer som påvirker nedgangen i blodplate utskillelse hos barn:

• kreft i nervesystemet;
• kromosomal patologi;
• Generelle lidelser i bloddannelsesprosessen;
• intrauterin forgiftning med nitrofuraner, diuretika, antidiabetiske og hormonelle preparater;
• alvorlig gestose som følge av mors graviditet
• tidlig fødsel.

Symptomatisk trombocytopenisk purpura indikerer utviklingen av kronisk systemisk patologi.

Manifestasjoner av sykdommen

Trombocytopenisk purpura hos barn manifesteres:

• hemorragisk diatese;
• ekstern utslipp av blod og intern blødning.

I begge tilfeller vises flere hematomer på barnets hud, fargen varierer fra gulgrønn til lilla. Bruising er lokalisert i armene i albuene, knærne, ansiktet, nakken, brystet, magen og mer synlig om morgenen. For den andre form for patologi, i tillegg er hyppig blødning fra nesen, blødende slimhinner, rødhet av øynets proteiner karakteristiske. Manifestasjoner av patologi hos barn er preget av:

• asymmetri, flerfarget, uforutsigbarhet;
• avvik mellom intensiteten av ytre påvirkninger;
• mangfoldig.

Den alvorligste, men ekstremt sjeldne konsekvensen av patologi er blødning i hjernens område. Det er ledsaget av:

• svimmelhet og hodepine;
• oppkast;
• muskelspasmer;
• tegn på hjernehinnebetennelse
• nevrologiske symptomer;
• en koma.

Patologi diagnose

Ved diagnostisering av trombocytopenisk purpura bestemmer type blødning og provokerende faktorer. Legen er interessert i tidligere observerte tilfeller av blødning hos en liten pasient og hans nærmeste familie.

Fysisk undersøkelse viser tilknyttede sykdommer (abnormiteter i utviklingen av organer og vev). I de fleste tilfeller er testen "klype" og en mansjettprøve. Unntaket er tilstedeværelsen av generalisert hudhemoragisk syndrom, blødende slimhinner og alderen til babyen mindre enn tre år. Ytterligere diagnostiske tiltak inkluderer:

• generell blodprøve (bestemmelse av konsentrasjonen av blodplater og forløpere av erytrocytter);
• tar en benmargeprøve og vurderer myelogram (konsentrasjon av megakaryocytter);
• en blodprøve for tilstedeværelse av antistoffer, virus, immunglobuliner;
• urinanalyse;
• bryst radiografi;
• kromosom vurdering;
• ultralyd av skjoldbruskkjertelen, organene i bukhinnen.

Før punkteringen blir barnet beroligende, fordi en økning i intrakranielt trykk kan forårsake hjerneblødning. Hvis det er bevis, undersøk morfologien og funksjonaliteten til blodplättene i en ung pasient og hans familiemedlemmer, og indikatorer for blodproppene blir evaluert. Ved diagnostisering av idiopatisk trombocytopenisk purpura hos barn står spesialister overfor en vanskelig oppgave: det er nødvendig å utelukke patologier med lignende manifestasjoner:

• arvelig nephritis;
• Roberts syndrom;
• hypoplastisk form av trombocytopenisk purpura av nyfødte;
• Gasser sykdom;
• trombohemoragisk syndrom;
• vitamin A-mangelanemi₁₂;
• blodkreftpatologi
• helminth infeksjon.

Terapi av trombocytopenisk purpura hos barn

Hvis patologien er ledsaget av komplikasjoner, kreves akutt behandling ved en hvilken som helst konsentrasjon av blodplater i blodplasmaet. I fravær av komplikasjoner, er beslutningen om behovet for terapi laget av en hematolog. Varigheten av strømmen av trombocytopenisk purpura påvirker levetiden til antistoffer mot blodplater - fra 4-6 uker til seks måneder.

Hvis det ikke er blødning, blir den lille pasienten vanligvis gitt observasjon uten behandling. Under lignende omstendigheter passerer subkutane blødninger i 7-10 dager. Antall blodplater i blodet normaliserer gradvis. For mindre blødninger og grunne trombocytopeni hos nyfødte, foreskrives symptomatisk behandling (kalsiumpantotenat, etamzilatnatrium).

For symptomer på hudblødning av barnet er plassert på sykehuset. I den akutte fasen av sykdommen er obligatorisk sengestøtte angitt - for å unngå utilsiktet skade. Med en reduksjon i intensiteten av blødninger, blir restriksjoner på sengestøtten utvidet. Den unge pasienten er foreskrevet behandling med glukokortikosteroider. De fjerner økt følsomhet i kroppen, undertrykker uønskede immunreaksjoner, har antiinflammatoriske og antiallergiske effekter. Konsentrasjonen av blodplater øker.

For å vurdere effektiviteten av behandlingen undersøkes nivået av antistoffer mot blodplater i blodet. Ved behandling av anemi som har utviklet seg hos barn på grunn av blodtap, vises legemidler som stimulerer bloddannelse. Transfusjon av individuelt utvalgte vasket erytrocytter utføres kun med alvorlig anemi i den akutte form.

splenektomi

Fullstendig eller delvis fjerning av milten er vist:

• med livstruende blodtap
• ved ikke å stoppe blodtap
• med en reduksjon i konsentrasjonen av blodplater under 30 tusen / μl.

Hos barn med kronisk form av sykdommen utføres splenektomi dersom vedvarende etterligning ikke oppstår etter flere behandlingsmåter med glukokortikosteroider. Hvis det planlagte kirurgiske inngrep ble utført strengt i henhold til indikasjoner, observeres remisjon hos 98% av de unge pasientene.

Kosthold kreves

Kostholdet til et barn med immun trombocytopenisk purpura bør være komplett. Vanligvis anbefaler eksperter kostholdstabellen nummer 5. Glukokortikosteroider bidrar til vekttap og påvirker mineralmetabolisme, slik at barn trenger mat med høyt innhold av kalsiumsalter og proteiner. Det er nødvendig å spise mat beriket med vitamin C, A, R. Fra kostholdet bør utelukkes retter som inneholder eddik og hermetikk - de kan inneholde aspirin. Eddik og aspirin reduserer blodplättens funksjonelle evne.

Matallergene kan øke graden av trombocytopeni, de bør også utelukkes fra menyen. Med anemi som har utviklet seg som følge av blodtap og alvorlig blødning, må barnet drikke mye væske. Mat bør tas i små porsjoner, kjølt. Gummerte retter er foretrukket. Ved neonatal trombocytopenisk purpura bør barnet gis donert melk i to til tre uker. Deretter tillates det å mate med modermælk, men med kontroll av innholdet i blodplättene i pasientens blod.

Patologisk forebygging

Dynamisk observasjon av en liten pasient med akutt trombocytopenisk purpura utføres i fem år. Den kroniske form av patologien innebærer en lignende observasjon før barnet blir overført til en voksenklinikk etter alder. Med en utpreget blødende barngrense er bevegelsesmåten - for å unngå skade, er det ikke tillatt å utendørs spill på gaten.

Immun trombocytopeni, som ikke følger med blødning, krever ikke terapi hos barn. Hvis barnet er aktivt, for å forebygge, bør han vekselvis utføre et kurs med urtemedisin og ta angioprotektive midler (traumel, dicinon, askorutin). For bruk av urtemedisin:

• vann pepper;
• bulldog bat;
• jordbær;
• St. John's wort;
• nesler;
• hyrdebag;
• Ryllik.

Beslutningen om bruk av angioprotektorer og urter for forebygging skal gjøres av en spesialist. Plantens komponenter er avhengig av barnets sammensatte sykdommer. I tillegg er det nødvendig:

• unngå å ta aspirin, antikoagulantia, antiplatelet midler, nitrofuraner;
• overgi fysioterapi ved hjelp av UHF og UV;
• Avstå fra å flytte til en region med andre klimatiske forhold i tre til fem år;
• med ubetydelig blødning og blodplate nivå mindre enn 100 tusen / μl, å nekte intramuskulære infusjoner;
• utføre rutinemessige medisinske undersøkelser for å identifisere og kurere kroniske infeksjoner;
• for å hindre virussykdommer
• utfør profylaktiske vaksinasjoner bare under remisjon.

Egenskaper av sykdomsforløpet hos barn

Barn med trombocytopenisk purpura sammen med sunn går på skole og deltar i spill. Begrensninger gjelder kun for akutte situasjoner, med en nedgang i blodplatenivået til 20 tusen / μl. Under slike omstendigheter bør barnet beskyttes mot skade, midlertidig beskytte det mot aktive bevegelser. Redusere antall blodplater til nivået 10.000 / μl - indikasjonen for umiddelbar sykehusinnleggelse.

Med åpningen av blødningen fra barnets nese må du sitte komfortabelt og holde fast under benet på nesen i 10 minutter med fingrene. Da må barnet være rolig i ytterligere fem minutter og i de neste par timene for å advare mot å delta i aktive spill. Urgent pleie leger krever:

• hematom, som dukket opp etter en liten skade og raskt voksende;
• vedvarende blødning fra nesen eller fra tannkjøttet (etter tannlegerens manipulasjoner), ikke-helbredende riper, kutt
• hodeskader;
• tegn på blod i urinen, avføring og oppkast;
• betydelig hevelse etter forstuvninger eller forstyrrelser.

Slægtninge, nannies, omsorgspersoner, lærere bør overvåke utviklingen av slike manifestasjoner. Det anbefales å gi barnet et lite kort som indikerer diagnosen. Barnet kan delta i sportskonkurranser og aktive spill med passende indikatorer på blodprøver. Med et blodplate nivå på 30-50 tusen / μl, har han lov til å engasjere seg i ikke-kontakt sport. Men selv i dette tilfellet skal det tas hensyn til å beskytte: kneputer, hjelm, albueputer.

Behandling av akutte former for trombocytopenisk purpura fører ofte til full gjenoppretting. Patologi er betydelig komplisert av manifestasjoner av alvorlige blødninger, inkludert i eggstokkene og hjernen. Kroniske former for purpura strømmer i bølger - fasene av forverring veksler med stabile remisjoner. Terapi bør eliminere blødning og anemiske manifestasjoner, forhindre tilbakefall.

107. Trombocytopenisk purpura hos barn. Etiologi, patogenese, klassifisering, klinikk, behandling.

Idiopatisk (autoimmun) trombocytopeni - en sykdom som kjennetegnes ved å redusere mengden av isolerte blodplater (mindre enn 100.000 / mm 3) ved normal eller forhøyet mengde av megakaryocytter i benmargen og nærværet på overflaten av blodplater i blodserum av antiblodplate-antistoff, forårsaker økt ødeleggelse av blodplater.

Prevalens, risikofaktorer og etiologi. Hyppigheten av idiopatisk trombocytopenisk purpura hos barn er ca. 1,5-2 per 100 000 barn uten kjønnsforskjeller, med en lik frekvens av akutte og kroniske former. I ungdomsårene er antall syke jenter dobbelt så store som for gutter.

Årsakene til trombocytopenisk purpura er ikke nettopp etablert; Faktorer som går foran utviklingen av idiopatisk trombocytopenisk purpura er virus- og bakterieinfeksjoner (40% tilfeller), vaksinasjoner og introduksjon av gamma-globulin (5,5%), kirurgi og traumer (6%); i 45% av tilfellene skjer sykdommen spontant uten noen av de foregående årsakene. I de fleste pasienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura, er premorbid bakgrunnen ikke fysisk og psykomotorisk utvikling forskjellig fra sunne barn.

Begrepet "idiopatisk" refererer til spontan utbrudd av sykdommen og etiologien som ikke er identifisert til dato.

Pathogenese av trombocytopenisk purpura. Trombocytopeni fører til et brudd på blodplatehemostasen og bidrar til utviklingen av hemoragisk syndrom petechial-spotted (microcirculatory) type. Trombocytopeni ledsaget angiotroficheskoy svikt som fører til degenerative forandringer i endotelet til små fartøyer og kapillærer og fører til reduksjon vaskulær motstand og øke dets porøsitet til erytrocytter. Dette manifesteres ved punkterte blødninger (petechiae) på steder med høyere hydrostatisk trykk (nedre lemmer); Antallet petechiae kan enkelt økes ved hjelp av en limkomprimering med en turniquet.

For hemorragisk syndrom med idiopatisk trombocytopenisk purpura er langvarig blødning fra små kar karakteristiske på grunn av manglende evne til blodplater til å danne en blodplateplugg i endotelskader. Vesentlige endringer forekommer i vaskulærvegen og under påvirkning av patoimmune prosessen. På grunn av fellesheten av de antigeniske strukturer av blodplater og endotelceller, oppstår ødeleggelsen av endotelceller ved antiplateletantistoffer, noe som forbedrer de kliniske manifestasjonene av det hemorragiske syndromet.

I patogenesen av idiopatisk trombocytopenisk purpura er avgjørende immunpatologisk syntese av miltlymfocytter antiblodplate autoantistoffer (IgG) som er festet på forskjellige reseptorer Blodplatemembraner og megakaryocytter som bekrefter patoimmunnuyu sykdommens art og den hypotese primære lymfoide systemdysfunksjon i idiopatisk trombocytopenisk purpura. På grunn av den autoimmune prosessen mister blodplater sine klebemiddelaggregasjonsegenskaper og dør raskt, blir absorbert av mononukleære celler i milten, og i mer alvorlige tilfeller i leveren og andre organer i retikuloendotelsystemet ("diffus" type sekvestrasjon). Med en "diffus" type blodplate-sekvestrering er splenektomi ikke effektiv nok. Halvparten av deres forsvunnelse er en halv time eller mindre.

I idiopatisk trombocytopenisk purpura øker antall megakaryocytter i beinmargene betydelig, men de varierer i funksjonell umodenhet (antallet umodne former øker og funksjonelt aktiv reduseres).

Idiopatisk (autoimmun) trombocytopenisk purpura er akutt, kronisk og tilbakevendende. I akutt form blir blodplateantallet normalisert (mer enn 150.000 / mm3) innen 6 måneder etter at diagnosen er blitt gjort uten gjentakelse. I kronisk form varer trombocytopeni mindre enn 150.000 / mm3 mer enn 6 måneder. I tilbakevendende form avtar blodplateantallet igjen etter retur til normale nivåer. For barn er akutt form mer karakteristisk, for voksne - kronisk.

På grunn av det faktum at idiopatisk trombocytopenisk purpura ofte går forbigående, er den sanne forekomsten ikke blitt fastslått. Den rapporterte forekomsten er ca. 1 av 10 000 tilfeller per år (3-4 per 10 000 tilfeller per år blant barn under 15 år).

Som nevnt ovenfor er patogenesen av idiopatisk trombocytopenisk purpura basert på den økte ødeleggelsen av blodplatebelastede autoantistoffer av retikulohistiocytiske systemceller. I eksperimenter med merkede blodplater ble det etablert at levetiden til blodplater reduseres fra 1-4 timer til noen få minutter. Økningen i innholdet av immunglobuliner (IgG) på overflaten av blodplater og hyppigheten av ødeleggelse av blodplater i idiopatisk trombocytopenisk purpura er proporsjonal med nivået av blodplateassosiert IgG (PAIgG). Mål for autoantistoffer er blodplate glykoproteiner (Gp): Gp Ilb / IIIa, Gp Ib / IX og Gp V.

Personer med HLA fenotype B8 og B12 har en økt risiko for å utvikle sykdommen hvis de har utfellende faktorer (antigen-antistoffkomplekser).

Toppet i forekomsten av idiopatisk trombocytopenisk purpura forekommer mellom 2 og 8 år, mens gutter og jenter lider av samme frekvens. Barn under 2 år (infantil form) Sykdommen er karakterisert ved akutt, alvorlig klinisk forløp med utvikling av alvorlig trombocytopeni mindre enn 20 000 / mm 3, dårlig respons til virkningen av hyppig og kronisk prosess - opp til 30% av tilfellene. Risikoen for debut av kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura hos barn øker også hos jenter over 10 år med en sykdomsvarighet på mer enn 2-4 uker til diagnosen og blodplateantallet på mer enn 50.000 / mm3.

I 50-80% av tilfellene forekommer sykdommen 2-3 uker etter en smittsom sykdom eller immunisering (kopper, levende meslinger vaksine, etc.). Oftest begynnelsen av idiopatisk trombocytopenisk purpura assosiert med ikke-spesifikke øvre luftveisinfeksjoner, omtrent 20% av tilfellene - spesifikke (meslinger, røde hunder, meslinger, vannkopper, kikhoste, kusma, mononukleose, bakterielle infeksjoner).

Symptomer på idiopatisk trombocytopenisk purpura er avhengig av alvorlighetsgraden av trombocytopeni. Hemorragisk syndrom manifesteres i form av flere petechial-blåser sår på huden, blødninger på slimhinnene. Siden petekkier (1-2 mm), purpura (2-5 mm) og ecchymosis (i løpet av 5 mm) kan også være ledsaget av andre hemoragisk tilstand, blir differensialdiagnose gjort på antall blodplater i perifert blod og varighet av blødning.

Blødning oppstår når antall blodplater faller under 50 000 / mm3. Truselen om alvorlig blødning oppstår når dyp trombocytopeni er mindre enn 30.000 / mm3. Ved sykdomsutbruddet er nasal, gingival, gastrointestinal og nyresygdommer vanligvis ukarakteristiske, er det sjelden oppkast av kaffegrupper og melena. Alvorlig uterusblødning kan forekomme. I 50% av tilfellene er sykdommen manifestert i en tendens til dannelse av eksemhukose i steder av blåmerker, på forsiden av underekstremiteter, over beinprotesene. Dyp muskelhematomer og hemartrose er heller ikke karakteristiske, men kan skyldes intramuskulære injeksjoner og omfattende skader. Med dyp trombocytopeni forekommer retinale blødninger sjelden blødende i mellomøret, noe som resulterer i hørselstap. Blødning i hjernen forekommer i 1% av tilfellene med akutt idiopatisk trombocytopenisk purpura, i 3-5% - med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura. Det foregår vanligvis av hodepine, svimmelhet og akutt blødning fra andre steder.

En objektiv undersøkelse hos 10-12% av barn, spesielt små barn, kan avsløre splenomegali. I dette tilfellet utføres differensialdiagnosen med leukemi, smittsom mononukleose, systemisk lupus erythematosus, hypersplenismsyndrom. En forstørret lymfeknute i idiopatisk trombocytopenisk purpura bør ikke være, med mindre det er knyttet til en tidligere virusinfeksjon.

Sekundær trombocytopenisk purpura

Som nevnt tidligere kan trombocytopeni være idiopatisk eller sekundær som et resultat av en rekke kjente årsaker. Sekundær trombocytopeni kan i sin tur deles avhengig av antall megakaryocytter.

En sjelden medfødt årsak til kronisk trombocytopeni med utseendet av mange umodne megakaryocytter i beinmarg er trombopoietinmangel.

Behandlingen består av plasmafransfusjoner fra friske donorer eller pasienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura, noe som fører til økning i antall blodplater og tegn på modning av megakaryocytter eller erstatning av trombopoietin.

Laboratoriediagnose av trombocytopenisk purpura

I en laboratorieundersøkelse avsløres trombocytopeni til mindre enn 100.000 / mm3, en økning i gjennomsnittlig blodplatevolum (MPV) i henhold til dataene fra den automatiske blodanalysatoren til 8,9 ± 1,5 μm3.

I perifert blod hos pasienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura, i tillegg til trombocytopeni, kan det være moderat eosinofili. Ved alvorlig blodtap utvikler anemi.

I beinmargepunktet, som utføres for å utelukke andre onkohematologiske sykdommer, er det irritasjon av megakaryocytisk spire, svak "striping" av blodplater med normal erytroide og myeloid spirer. Hos noen pasienter er moderat eosinofili funnet.

I studien av koagulasjonsprofilen, som er valgfri ved standard idiopatisk trombocytopenisk purpura, oppdages en økning i blødningstid, reduksjon eller fravær av koagulering, nedsatt protrombinutnyttelse ved normale fibrinogennivåer, protrombintid og aktivert partiell tromboplastintid.

Laboratorieundersøkelser hos pasienter med trombocytopeni inkluderer:

fullfør blodtall med smøre- og blodplateantall;

undersøkelse av beinmargepunkt

blodprøve for ANF, anti-DNA, C3, C4-komplementfraksjon, anti-blodplateantistoffer, plasma glykokalsininnivå, Coombs-test;

bestemmelse av protrombintid, aktivert partiell tromboplastintid, fibrinogennivå, fibrinogen dekomponeringsprodukter;

bestemmelse av urea, blodkreatinin, leverprøver;

blodprøve for opportunistiske infeksjoner (HIV, Epstein-Barr-virus, parvovirus);

eliminering av sekundære former for trombocytopeni.

Hovedkriteriene for å diagnostisere idiopatisk trombocytopenisk purpura:

mangel på kliniske tegn på systemiske og hematologiske sykdommer;

isolert trombocytopeni med normal røde blodlegemer og antall hvite blodlegemer;

normalt eller økt antall megakaryocytter i benmargen med normale erytroide og myeloidceller;

eliminering av sekundære former for trombocytopeni ved hypersplenisme, mikro-angiopatisk hemolytisk anemi, DIC, medikamentinducert trombocytopeni, systemisk lupus erythematosus, virusinfeksjoner (Epstein-Barr-virus, HIV, parvovirus).

Siden patogenesen av idiopatisk trombocytopenisk purpura er basert på ødeleggelsen av blodplater lastet med autoantistoffer av celler i retikulohistiocytiske systemet, er hovedprinsippene for behandling av trombocytopenisk purpura:

redusert produksjon av autoantistoffer;

brudd på bindingen av autoantistoffer mot blodplater;

eliminering av ødeleggelse av blodplate-sensibiliserte antistoffer av celler i det retikulohistiocytiske systemet.

I fravær av blødning fra slimhinner, mild ekkymose etter blåmerker, er vanligvis antall blodplater over 35.000 / mm3 behandling vanligvis ikke nødvendig. Pasienter bør unngå kontaktsporter. Langvirkende progesteronpreparater (Depo-Provera og andre) er nyttige for menstruerende jenter for å forsinke menstruasjon i flere måneder for å forhindre intens uterinblødning.

Inhibering av blodplate fagocytose med antistoffer fastet på overflaten i milten.

Krenkelse av antistoffproduksjon.

Brudd på bindingen av autoantistoffer mot antigenet.

Blødning fra slimhinner alvorlig purpura og rikelig hematom på stedet for blåmerker, spesielt på hode og nakke; progressiv purpura; trombocytopeni i mer enn 3 uker; tilbakevendende trombocytopeni; blodplate teller mindre enn 20.000 / mm3 hos primære pasienter med minimal purpura.

Standarddoser av orale kortikosteroider er prednison 1-2 mg / kg per dag eller 60 mg / m2 per dag i 21 dager med gradvis uttak. Dosen reduseres uavhengig av antall blodplater, remisjon er estimert på slutten av kurset. I mangel av remisjon eller en reduksjon av antall blodplater etter å ha oppnådd normale nivåer, fortsetter glukokortikoideksponeringen ikke. I fravær av en fullstendig hematologisk respons under standardforløpet av kortikosteroider, avskaffes prednisolon i et "diskontinuert kurs" (en dag etter pausen, 5 mg). Det er mulig å gjenta et kurs av kortikosteroider etter 4 uker. Langvarig bruk av kortikosteroider for idiopatisk trombocytopenisk purpura er uønsket fordi det kan føre til depresjon av trombocytopoiesis.

Høye doser av orale kortikosteroider 4-8 mg / kg per dag i 7 dager eller 10-30 mg / kg per dag av metylprednisolon i 3-7 dager med rask tilbaketrekking av legemidlet. Etter en uke gjentas kursene (2-3 kurs).

Høye doser parenterale kortikosteroider 10-30 mg / kg daglig metylprednisolon eller solyudrol 500 mg / m2 intravenøst ​​i 3-7 dager i alvorlige tilfeller for raskere lindring av hemorragisk syndrom. Om nødvendig overføres videre behandling av pasienten til mottak av standarddoser på innsiden.

For steroidresistente pasienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura er "pulsbehandling" med deksametason mulig - 6 sykluser på 0,5 mg / kg per dag (maksimalt 40 mg / dag) i 4 dager hver 28. dag, inntak.

Effektiviteten av å ta cotricosteroids, ifølge forskjellige forfattere, er 50-80%. Bivirkninger av deres bruk: et symptom på hyperkortisolisme, magesår, hyperglykemi, hypertensjon, økt infeksjonsrisiko, myopati, hypokalemi, steroidpsykose, nedsatt ovariefunksjon hos jenter, vekstretardasjon.

reversibel blokkering av makrofag Fc-reseptorer;

Inhibering av syntese av autoantistoffer med B-lymfocytter;

beskyttelse av blodplater og / eller megakaryocytter fra antistoffer;

modulering av hjelper og suppressoraktivitet av T-lymfocytter;

undertrykkelse av komplementavhengig vevskader;

utvinning fra vedvarende virusinfeksjoner gjennom innføring av spesifikke antistoffer.

Indikasjoner for akutt idiopatisk trombocytopenisk purpura:

hvor det er mulig, første linje eksponering;

neonatal symptomatisk immun trombocytopeni;

barn under 2 år resistent mot kortikosteroider.

Moderne intravenøse immunoglobulinpreparater (IVIG) må oppfylle WHO-kravene som ble definert i 1982: minst 1000 blod enheter, minst 90% immunoglobuliner G, naturlig immunoglobulin G (høy Fc fragment aktivitet), normal deling av immunoglobuliner G i underklasser, fysiologisk halveringstid. I tillegg bør IVIG ha lav anti-komplementær aktivitet og dobbelt virus-inaktivering (ren immunoglobulin G).

Administrasjonsmåten for intravenøs immunoglobulin

For akutt idiopatisk trombocytopenisk purpura er totaldosen 1-2 g / kg for kurset i henhold til skjemaet: 400 mg / kg per dag i 5 dager eller 1 g / kg pr. Dag i 1-2 dager. Barn yngre enn 2 år er mer sannsynlig å tolerere en 5-dagers protokoll for å ta medisiner av I og II generasjoner.

Ved kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura - en initialdose på 1 g / kg daglig i 1-2 dager, deretter enkelt infusjoner i en dose på 0,4-1 g / kg, avhengig av responsen, for å opprettholde et sikkert nivå av blodplater (mer enn 30 000 / mm3). Bruk av IVIG er nyttig å kombinere med alternerende kurs av kortikosteroider.

Respons på eksponering hos pasienter med akutt idiopatisk trombocytopenisk purpura forekommer i 80-96,5% tilfeller. Sammenliknet med bruk av kortikosteroider øker blodplateantallet raskt med blødningsepisoder av sammenlignbar varighet. Om lag 65% av barn med idiopatisk trombocytopenisk purpura, resistent mot kortikosteroider, oppnår en langsiktig remisjon etter et IVIG-forløb.

Bivirkninger av legemidler IVIG:

anafylaktiske reaksjoner (hos pasienter med redusert IgA);

hodepine (20% av tilfellene);

feber med kulderystelser (1-3% av tilfellene);

hemolytisk anemi med en positiv Coombs-test.

I den vitenskapelige litteraturen ble det beskrevet et tilfelle av utvikling av aseptisk meningitt etter IVIG-infusjon, samt infeksjon av IVIG-mottakere (Gammagard Baxter) med hepatitt C-viruset, men siden 1994, etter å ha forbedret produksjonsteknologien av legemidler, oppstod slike situasjoner ikke lenger.

Profylaktisk administrering av paracetamol (10-15 mg / kg hver 4. time) og difenhydramin (dimedrol) (1 mg / kg hver 6-8 timer) reduserer feberens frekvens og alvorlighetsgrad med kuldegysninger og intravenøs administrering av dexametason i en dose på 0,15-0, 3 mg / kg gjør det mulig å stoppe hodepine med IVIG infusjoner.

Kombinert bruk av glukokortikoider og intravenøs immunoglobulin

blødning fra slimhinner

omfattende petechiae, purpura og ecchymosis;

symptomer og / eller tegn på intern blødning, spesielt intrakraniell.

Kombinert bruk forårsaker en raskere økning i antall blodplater enn hvert legemiddel separat. Den brukes i livstruende blødning og i forberedelse til kirurgi. I presserende tilfeller kan metylprednisolon 30 mg / kg daglig i 3 dager eller solyudrol i en dose på 500 mg / m2 brukes som glukokortikoid.

blokkering av makrofag-Fc-reseptorer lastet med røde blodceller av antistoffer;

undertrykking av dannelsen av antiplatelet antistoffer;

Betingelser for bruk for idiopatisk trombocytopenisk purpura - RhD-positive ikke-splenektomiserte pasienter.

Anti-RhD-immunoglobulinpreparater: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Canada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italia), Resogam (Genteon Pharma, Tyskland).

optimal kursdose på 50 mcg / kg pr. kurs i form av en enkelt intravenøs infusjon eller fraksjonell intramuskulær injeksjon i 2-5 dager;

Når konsentrasjonen av hemoglobin i pasientens blod er mindre enn 100 g / l, er dosen av stoffet 25-40 mg / kg per kurs, med hemoglobin 100 g / l - 40-80-100 mg / kurs;

gjentatte kurs av anti-D-immunoglobulin med et intervall på 3-8 uker for å opprettholde blodplateantall over 30.000 / mm3.

Blodplate- og hemoglobinnivåer overvåkes på dag 3-4 etter utbruddet. Mangelen på en hematologisk respons på det første kurset av anti-D-immunoglobulin er ikke kontraindikasjon for det andre kurset, siden 25% av pasientene som ikke reagerte på behandling, oppnår en hematologisk respons når legemidlet blir gitt igjen. Blant pasienter som er resistente mot kortikosteroider, oppnår 64% remisjon etter et kurs av anti-D-immunoglobulin. En signifikant økning i antall blodplater oppdaget 48 timer etter administrering av legemidler, så det anbefales ikke til bruk i livstruende situasjoner.

influensaliknende syndrom (feber, kuldegysninger, hodepine);

fall i hemoglobin og hematokrit på grunn av hemolyse, bekreftet av en positiv Coombs-test.

Det er ingen tilfeller av infeksjon med virus når du bruker anti-D-immunoglobulinpreparater. Akutte allergiske reaksjoner er usannsynlig. IgE-medierte og immunkompleks-induserte allergiske reaksjoner er blitt beskrevet. Hos pasienter med IgA-mangel er allergiske reaksjoner ikke beskrevet. Hemolyse er vanligvis ekstravaskulær. I de få tilfeller av intravaskulær hemolyse beskrevet, utviklet ikke kronisk nyresvikt. Den gjennomsnittlige nedgangen i hemoglobinnivå er 5-20 g / l og er kortsiktig (1-2 uker).

Bruk av anti-RhD-immunoglobulin er trygg, praktisk, billig og effektiv hos 79-90% av pasientene med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura og hos barn mer enn hos voksne.

Interferon-alfa-2b kan brukes til behandling av pasienter med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura resistent mot kortikosteroider. Hematologisk respons oppnås hos 72% av pasientene, inkludert 33% som ikke reagerte på kortikosteroider.

Virkningsmekanismen ved idiopatisk trombocytopenisk purpura: undertrykking av produksjon av autoantistoffer på grunn av inhibitorisk effekt av interferon-alfa-2b på produksjon av immunglobuliner med B-lymfocytter.

Administrasjonsmåte: 0,5-2x106 IE, avhengig av alder, subkutant eller intramuskulært 3 ganger i uken (vanligvis mandag-onsdag-fredag) i 1-1,5 måneder. Hematologisk respons er notert på 7-39. dag fra starten av behandlingen. I fravær av hematologisk respons, avsluttes behandlingen, hvis de er til stede, fortsetter de i opptil 3 måneder. Etter avslutning av kurset blir legemidlet enten avbrutt eller foreskrevet i en vedlikeholdsdose med en reduksjon i hyppigheten av administrasjon opptil 1-2 ganger per uke (valgt individuelt). Når sykdommen gjenoppstår (vanligvis 2-8 uker etter søknadens slutt), vises et gjentatt kurs, som har samme effekt. Varigheten av interferon-alfa-2b vedlikeholdsbehandling i nærvær av en hematologisk respons er ikke bestemt.

Bivirkninger: influensaliknende syndrom (feber, kulderystelser, hodepine, myalgi), smerte og rødhet på injeksjonsstedet, levergiftighet, depresjon av myelopoiesis (ved doser over 2 x 106 enheter), depresjon hos ungdom.

For å redusere alvorlighetsgraden av bivirkninger (influensaliknende syndrom), anbefales det før profylaktisk administrering av paracetamol før de første injeksjonene av legemidlet.

Danazol er et syntetisk androgen med svak viriliserende aktivitet og immunmodulerende effekter (restaurering av T-suppressor-funksjon).

Virkningsmekanismen for danazol i idiopatisk trombocytopenisk purpura:

modulerer ekspresjonen av Fc-gamma-reseptorer på mononukleære fagocytter og forhindrer ødeleggelsen av antistoffbelastede blodplater;

hemmer produksjonen av autoantistoffer;

besitter synergisme med kortikosteroider, fremmer frigjøring av steroider fra kommunikasjon med globuliner og øker tilgangen til vev.

10-20 mg / kg per dag i munnen (300-400 mg / m2) i 2-3 doser i 3 måneder eller mer for å stabilisere effekten.

akne, hirsutisme, vektøkning, levertoksisitet.

En hematologisk respons forekommer hos omtrent halvparten av barn med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura, inkludert hos pasienter som er resistente mot kortikosteroider. Effektiviteten av behandlingen øker etter splenektomi. I de fleste tilfeller er svaret ufullstendig.

Påfør vincristin i en dose på 0,02 mg / kg (maksimalt 2 mg) intravenøst, ukentlig, bare 4 injeksjoner.

Vinblastin brukes i en dose på 0,1 mg / kg (maksimum 10 mg) intravenøst, ukentlig, bare 4 injeksjoner.

I tilfelle effektiviteten av eksponering for vincristin og vinblastin, er det en rask økning i antall blodplater, ofte til normale nivåer. De fleste barn trenger gjentatte injeksjoner av stoffet på et 2-3 ukers intervall for å opprettholde et sikkert antall blodplater. I mangel av respons på behandling innen 4 uker, er ikke ytterligere bruk av rusmidler angitt.

Fullstendig hematologisk remisjon i 0,5-4 år er beskrevet hos ca. 10% av pasientene, forbigående respons i halvparten.

Bivirkninger: perifer neuropati, leukopeni, alopeci, forstoppelse, nekrose ved injeksjon i det subkutane vev.

Syklofosfamid (cyklofosfamid) brukes som immunosuppressant. Den hematologiske responsen hos pasienter med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura under behandling når 60-80% og varer lengre sammenlignet med andre legemidler. En fullstendig hematologisk respons etter slutten av behandlingen skjer i 20-40% tilfeller. De beste resultatene er vist hos splenektomiserte pasienter med kort sykdomstid.

Virkningsmekanismen er undertrykkelsen av proliferasjonen av lymfocytiske kloner involvert i immunresponsen.

Administrasjonsmåte: 1-2 mikron / kg per dag, tatt oralt. Den hematologiske responsen oppnås i 2-10 uker fra begynnelsen av kurset.

Bivirkninger: depresjon av myelopoiesis, alopecia, levertoksisitet, hemorragisk blærebetennelse, leukemi (langvarig komplikasjon).

Hos pasienter med autoimmune sykdommer, er azatioprin brukt som immunsuppressant. En økning i antall blodplater er observert hos 50% av pasientene med idiopatisk trombocytopenisk purpura, og en komplett hematologisk respons er notert i 10-20%.

Administrasjonsmåte: 1-5 mg / kg per dag (200-400 mg). Inntil maksimal respons er nådd, kan behandlingens varighet være 3-6 måneder. Siden sykdommen oppstår etter slutten av bruk av legemidlet, er vedlikeholdsbehandling nødvendig.

Bivirkninger: anoreksi, kvalme, oppkast, moderat nøytropeni, lymfomer (langsiktig komplikasjon).

Fordelen med dette stoffet hos barn er en lavere forekomst av svulstutvikling sammenlignet med cyklofosfamid (cyklofosfamid).

Syklosporin (syklosporin A) er et ikke-steroidt immunosuppressivt middel som forårsaker inhibering av cellulær immunitet. Legemidlet virker på aktiverte T-lymfocyt-effektorer, undertrykker produksjonen av cytokiner (interleukin-2, interferon-gamma, tumor nekrosefaktor).

Administrasjonsmåte: Tatt oralt i en dose på 5 mg / kg per dag i flere måneder. Hematologisk respons observeres etter 2-4 uker fra begynnelsen av mottaket i form av noen stabilisering av kliniske og hematologiske parametere, og reduserer nivået av anti-blodplateantistoffer. Tilbakefall av sykdommen skjer umiddelbart etter seponering.

Bivirkninger: hypomagneemi, hypertensjon, lever og nyretoksisitet, sekundære svulster (langsiktige komplikasjoner). Alvorlighetsgraden av bivirkningene og den utilsiktede effekten forårsaket av bruk av cyklosporin gjør dets bruk i idiopatisk trombocytopenisk purpura uønsket.

Blodplate-transfusjon er indikert når nevrologiske symptomer utvikles, noe som indikerer muligheten for intrakraniell blødning, så vel som under kirurgiske inngrep hos pasienter med dyp trombocytopeni som er resistent mot konservativ behandling. Selv om levetiden til blodplatene er kort, kan blodplatetransfusjoner ha en midlertidig hemostatisk effekt. Imidlertid er frykten for en økning i varigheten av idiopatisk trombocytopenisk purpura på grunn av risikoen for sensibilisering kun teoretisk. Blodplatetransfusjoner brukes til pasienter med høyrisiko idiopatisk trombocytopenisk purpura med positiv klinisk effekt. Transfusjon av trombokontinentet utføres fraksjonalt ved 1-2 doser i timen eller 6-8 doser hver 4-6 timer til en klinisk og hematologisk respons oppnås. Effekten av transfusjon økes ved tidligere IVIG-administrasjon.

Hvis det ikke er noen effekt fra den konservative behandlingen av trombocytopenisk purpura, er tilstedeværelsen av dyp trombocytopeni, hemorragisk syndrom og trusselen om livstruende blødning, splenektomi angitt for pasienter. Spørsmålet om operasjonen blir avgjort individuelt i hvert enkelt tilfelle.

Indikasjoner for splenektomi:

alvorlig akutt idiopatisk trombocytopenisk purpura med tilstedeværelse av livstruende blødninger i fravær av respons på medisinering;

sykdomsvarigheten er mer enn 12 måneder, trombocytopeni er mindre enn 10.000 / mm3 og en blødningshistorie;

kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura med tegn på blødning og konstant blodplateantall på mindre enn 30.000 / mm3 i fravær av respons på behandling i flere år.

I aktive livsstilspasienter som ofte blir skadet, kan splenektomi utføres tidligere.

På grunn av risikoen for utvikling av generaliserte infeksjoner etter operasjonen utføres splenektomi bare dersom det foreligger klare indikasjoner. Kirurgi er sjelden nødvendig i 2 år fra diagnosetidspunktet, siden trombocytopeni tolereres godt og lett kontrolleres ved bruk av kortikosteroider og IVIG. Spontan gjenoppretting av trombocyttall kan forekomme i 4-5 år, derfor er en meget forsiktig tilnærming til operasjonen nødvendig. Hos barn med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura er tilfeller av spontan remisjon observert i 10-30% tilfeller flere måneder eller år etter diagnosen, hos voksne er det svært sjeldent.

Forberedelse for splenektomi inkluderer utnevnelse av kortikosteroider, IVIG eller anti-D-immunoglobulin. Kortikosteroider er foreskrevet i full dose dagen før, på operasjonsdagen, og innen få dager etter det, som de fleste pasienter har binyrebarksvikt på grunn av deres tidligere bruk. Hvis det oppstår aktiv blødning umiddelbart før operasjonen, kan trombocytter og erythromass-transfusjon kreves, samt administrering av metylprednisolon (solyudrol) i en dose på 500 mg / m2 per dag. Før den planlagte operasjonen er en ultralydsundersøkelse av bukorganene nødvendig for å oppdage ytterligere milt (15% tilfeller) og i kontroversielle tilfeller, radioisotopskanning.

Full og langsiktig gjenoppretting av blodplatetall etter splenektomi forekommer hos ca. 50% av pasientene. Et godt prognostisk tegn er svaret på å ta kortikosteroider og IVIG før kirurgi (splenektomi er 80-90%), samt fravær av antitrombocytantistoffer etter det. 25% av barna som gjennomgår splenektomi, oppnår ikke klinisk og hematologisk respons og trenger videre behandling.

Fortrinnsvis kan operasjonen ved hjelp av laparoskopisk metode (muligens hos 90% av pasientene) redusere mengden operasjon, nivået av operativt blodtap, sikre raskere tilbake til aktivt liv og redusere sykehusopphold. Postoperativ arr på samme tid har en lengde på ca. 1 cm og forårsaker ikke ubehag.

Dødsfall fra bakterielle infeksjoner i sen postoperativ periode, spesielt hos barn som har gjennomgått splenektomi i 5 år, er 1: 300 pasienter per år. De fleste av dem oppstår innen 2 år etter operasjonen. Hovedårsakene er pneumokokk- og meningokokkinfeksjoner, utvikling av typen fulminant sepsis med DIC og blødning i binyrene. Derfor anbefales det senest 2 uker før operasjonen, innføring av pneumokokker, meningokokker og Haemophilus influenzae vaksiner og en langvarig, minst 2 år profylaktisk administrering av benzylpenicillin etter splenektomi. Noen forfattere foreslår å begrense innføringen av bitsillin-5 (benzatin benzylpenicillin + benzylpenicillin procaine) månedlig i 6 måneder etter operasjonen.

Et mulig alternativ til splenektomi er endovaskulær okklusjon av milten, som også er mulig hos pasienter med dyp trombocytopeni. For å oppnå en stabil klinisk og hematologisk effekt er det nødvendig å gradvis stenge 90-95% av parankymen til orgelet. Immunologisk reaktivitet i kroppen etter endovaskulær okklusjon av milten bevares ved funksjon av 2-5% av miltvevet, som bevarer blodtilførselen på grunn av collaterals, noe som er viktig i pediatrisk praksis. Det er mulig å bruke proksimal endovaskulær okklusjon av milten flere dager før splenektomi for å redusere risikoen for kirurgi.

Hos pasienter med vedvarende trombocytopeni og livstruende blødning, til tross for medisinering og splenektomi, er det mulig å bruke plasma reinfusjon gjennom protein A-kolonner for raskt å fjerne antitrombocytantistoffer. Hos pasienter med alvorlig idiopatisk trombocytopenisk purpura, akselererer dette eliminering av sirkulerende blodplatefaktor.

Behandling av barn med livstruende blødning:

Solyudrol 500 mg / m2 daglig intravenøst ​​i 3 administreringer;

intravenøs immunoglobulin 2 g / kg pr. kurs;

Disse aktivitetene kan utføres enkeltvis eller i kombinasjon avhengig av alvorlighetsgraden og responsen på behandlingen.

Prognose hos barn med idiopatisk trombocytopenisk purpura

Hos 70-80% av pasientene oppstår remisjon innen 6 måneder, i 50% innen 1 måned etter sykdomsutbruddet.

Utbruddet av spontan remisjon etter et år med sykdom er ikke typisk, men kan noteres selv etter flere år.

Prognosen for sykdommen er ikke avhengig av kjønn, alvorlighetsgrad av den opprinnelige tilstanden og påvisning av eosinofili i beinmarg.

Ved identifisering av årsaken til idiopatisk trombocytopenisk purpura, er prognosen avhengig av eliminering.

Ca. 50-60% av pasientene med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura stabiliserer seg uten behandling eller splenektomi.